wtorek 16 Kwi 2024

Pobierz Załacznik nr 1                 Pobierz Załacznik nr 2      

word pdf                 word pdf

 

 

Załącznik Nr 1do Uchwały Nr XXVII/243/2016

Rady Gminy Górno z dnia 29.12.2016

 

Regulamin

udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie Gminy Górno

Rozdział 1.

Przepisy ogólne

§ 1. 

Regulamin określa:

1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego;

2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego;

3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;

4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego.

§ 2. 

Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom oraz wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 1943 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o systemie oświaty”.

§ 3. 

Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:

1. stypendium szkolne,

2. zasiłek szkolny.

 

Rozdział 2.

Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego

§ 4. 

1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie.

2.Wysokość stypendium szkolnego ustalana jest przy uwzględnieniu występowania
w rodzinie ucznia:

a) bezrobocia

b) niepełnosprawności,

c) ciężkiej lub długotrwałej choroby

d) wielodzietności,

e) braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych,

f) alkoholizmu

g) narkomanii,

h) niepełnej rodziny

i) zdarzenie losowego.

3. Uprawnienie do ubiegania się o stypendium szkolne przysługuje, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. jedn. Dz. U. 2016, poz.930 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o pomocy społecznej".



§ 5. 

 

1. Przyznane stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80 % kwoty zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 5 roku życia do ukończenia 18 roku życia, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 1518 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach rodzinnych”,
i nie może przekraczać 200 % tej kwoty.

2.W zależności od sytuacji materialnej rodziny, w której zamieszkuje uczeń, wysokość miesięcznego stypendium szkolnego wynosi:

1) przy miesięcznej wysokości dochodu wynoszącej od 0 do 300 zł. netto na osobę
w rodzinie ucznia – od 80% do 200 % kwoty, o której mowa w ust. 1;

2) przy miesięcznej wysokości dochodu wynoszącej powyżej 300 zł. netto na osobę
w rodzinie ucznia - od 80% do 180% kwoty, o której mowa w ust. 1.

3) W przypadku wystąpienia w rodzinie ucznia przynajmniej jednej z okoliczności,
o których mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu, wysokość miesięcznego stypendium szkolnego wynosi od 100% do 200 % kwoty, o której mowa w ust. 1, bez względu
na wysokość miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę w rodzinie ucznia.

3. Wysokość stypendium szkolnego określa Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej, o której mowa w § 10 Regulaminu.

4. Wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym, łącznie z innym stypendium
o charakterze socjalnym ze środków publicznych, nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.







Rozdział 3.

Formy stypendium szkolnego

§ 6. 

1. Stypendium szkolne może być udzielane w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych prowadzonych
w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i wyrównawczych,
a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, dotyczących
w szczególności:

a) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych,

b) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę,

c) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych,

d) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę,

2) całkowitego lub częściowego pokrycia opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat czesnego w szkołach niepublicznych,

3) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych pomocy naukowych niezbędnych do procesu edukacyjnego.

2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom, o których mowa w § 2 Regulaminu, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym opłat za internat lub bursę oraz opłat za przejazdy z miejsca zamieszkania do szkoły i z powrotem.

3. Stypendium szkolne może być udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielone stypendium w formach, o którym mowa
w ust.1 i 2
, nie jest możliwe lub nie jest celowe.

4. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie oraz, jeżeli forma stypendium tego wymaga, wypłacone w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo.

Rozdział 4.

Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego

§ 7. 

1. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 1) i 2) oraz ust. 2 Regulaminu będzie wypłacane rodzicom lub opiekunom prawnym uczniów, a także pełnoletnim uczniom, jako częściowa lub całkowita refundacja poniesionych przez nich
w danym roku szkolnym uzasadnionych kosztów i opłat.

2. Poniesione koszty i opłaty, o których mowa w ust. 1, powinny zostać udokumentowane przedłożonymi we wskazanym przez organ przyznający stypendium szkolne terminie oryginałami lub poświadczonymi za zgodność z oryginałem kopiami rachunków i faktur VAT.

3. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3) Regulaminu, będzie realizowane poprzez dokonanie zakupu i przekazanie (rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom) za pokwitowaniem, przedmiotów pomocy rzeczowej

§ 8.

1. Wniosek o stypendium szkolne należy złożyć w siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie, sekretariacie Urzędu Gminy w Górnie lub drogą pocztową na adres Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie lub Urzędu Gminy w Górnie (decyduje data stempla pocztowego).

2.Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 1
do niniejszego Regulaminu.

§ 9. 

1. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia
lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie
z uczniem z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

2. W przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, do wniosku
o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie
o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem
bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, w szczególności:

1) zaświadczenia o zarobkach z uwzględnieniem dochodów z tytułu zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych,

2) zaświadczenia o ilości hektarów przeliczeniowych lub nakaz podatkowy,

3) zaświadczenia o wysokości otrzymywanych rent, emerytur lub alimentów,

4) zaświadczenia o przyznanych dodatkach mieszkaniowych, świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych lub innych,

5) zaświadczenia o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej,

6) zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia,

7) zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej,

8) zaświadczenia lub decyzje z Powiatowego Urzędu Pracy o prawie i wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy.

9) Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być również podpisane przez wnioskodawcę oświadczenie. W takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

§ 10.

1.Stypendium szkolne przyznaje Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej.

2. Stypendium szkolne przyznawane są na wniosek:

  1. rodziców, opiekuna prawnego ucznia lub ucznia pełnoletniego,

  2. dyrektora szkoły

3.Stypendium szkolne może również zostać przyznane z urzędu przez Wójta Gminy.

4.Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego.

5.W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust.4.

6.Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych na okres nie krótszy niż jeden miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy
w danym roku szkolnym.

§ 11. 

1. Przyznane stypendia szkolne wypłacane będą w kasie Urzędu Gminy w Górnie lub przelewem na wskazany rachunek bankowy rodzicowi, opiekunowi prawnemu ucznia, bądź pełnoletniemu uczniowi.

2. Stypendia szkolne przyznane w formie pomocy rzeczowej, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3) regulaminu, realizowane będą poprzez wydanie rzeczy w  siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie.



Rozdział 5.

Tryb i sposób przyznawania zasiłku szkolnego

§ 12. 

1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi (słuchaczowi lub wychowankowi) znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, w szczególności z powodu:

  1. nagłej i długotrwałej choroby w rodzinie (szczególnie choroby ucznia),

  2. śmierci członka rodziny lub opiekunów ucznia,

  3. pożaru,

  4. wypadku,

  5. powodzi lub innych klęsk żywiołowych,

  6. innych, uzasadniających okoliczności, utrudniających prawidłowe funkcjonowanie rodziny lub utrudniających naukę ucznia.

2. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego.

3. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku szkolnym, niezależnie
od otrzymywanego stypendium szkolnego.

4. Zasiłek szkolny przyznaje Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej.

5. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

6. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium szkolne, o której mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu, nie bierze się pod uwagę.

7. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek, złożony w siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku.

8. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.

 § 13.

W sprawach nie uregulowanych w niniejszym rozdziale stosuje się odpowiednio przepisy § 8, § 9 ust. 1, § 10, § 11 Regulaminu.

 

Rozdział 6.

Przepisy końcowe

§ 14. 

Postępowanie w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej z urzędu uwarunkowane jest wyrażeniem zgody strony na wszczęcie tego postępowania.

 

§ 15.

 1. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa, jeżeli:

1) dochód na osobę w rodzinie przekroczy kwotę, o której mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu,

2) uczeń przerwał naukę lub został skreślony z listy uczniów szkoły,

3) uczeń otrzymał inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, które łącznie ze stypendium szkolnym przekracza kwotę, o której mowa w §5 ust. 4 Regulaminu.

4) uczeń zmienił miejsce zamieszkania – poza obszar Gminy Górno.

2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium, opiekunowie prawni, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły, do których uczęszcza uczeń, słuchacz lub wychowanek, są obowiązani niezwłocznie zawiadomić organ przyznający stypendium o wystąpieniu przyczyn wstrzymania lub cofnięcia stypendium, o których mowa w ust. 1.

3. Decyzje w sprawie wstrzymania, cofnięcia stypendium lub zwrotu nienależnie pobranego stypendium bądź odstąpienia od żądania zwrotu, wydaje Wójt Gminy Górno.

4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie odpowiednie przepisy ustawy o systemie oświaty oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 23 ze zm.).

 



















































 

Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie gminy Górno

 

…………………………………………………

Miejscowość i data

 

WÓJT GMINY GÓRNO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

 

1)Wnioskodawca:

Nazwisko i imię (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły)

 

Adres do korespondencji (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy

 

 

Na podstawie art.90n ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2016r., poz. 1943 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia:

2)Dane o uczniu:

 

Nazwisko i imię ucznia

Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu )

Typ szkoły, klasa

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

Nazwisko i imię ojca, matki

 

 

 

Adres stałego zameldowania ucznia

(miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy)

 

 

Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy)

 

 

 

3) Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.

  1. miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:

 

Lp.

Imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa

 

Data urodzenia

Miejsce pracy nauki

Miesięczna wysokość dochodu w złotych (potwierdzona zaświadczeniem lub oświadczeniem)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Łączny miesięczny dochód w rodzinie

 

 

 

Ilość osób w rodzinie

 

 

 

Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę

 

 

 

  1. przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (należy zaznaczyć właściwą pozycję) :

Czy występuje bezrobocie (jedno lub oboje rodziców)? TAK / NIE

Czy w rodzinie występuje niepełnosprawność? TAK / NIE

Czy w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba? TAK / NIE

Czy rodzina jest wielodzietna (minimum 3 dzieci w rodzinie)? TAK / NIE

Czy występuje brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych?

TAK / NIE

Czy rodzina jest dotknięta alkoholizmem lub narkomanią? TAK / NIE

Czy rodzina jest pełna (niepełna tzn. brak jednego z rodziców)? TAK / NIE Czy w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe? TAK / NIE

czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości ? .................................... .

4) Pożądana forma stypendium szkolnego:

 

Lp.

Pożądana forma stypendium szkolnego

X – należy zaznaczyć właściwą pozycję

1.

Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych

 

 

 

2.

Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:

 

a)

zakup podręczników, lektur, encyklopedii

i innych książek pomocnych w realizacji

procesu dydaktycznego

 

b)

zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych

 

c)

zakup wyposażenia bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów itp.

 

 

d)

zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego

 

 

e)

zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego

przez ucznia

 

f)

pokrycie kosztów transportu (bilety)

 

 

3.

Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego,(czesne) nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania

 

 

Świadczenie pieniężne, jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt. 13 nie jest możliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe

 



Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016r., poz. 437 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.

Miejscowość, data.................................. podpis wnioskodawcy...............................................

Nr tel. …………………………………………..

Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania
pomocy materialnej o charakterze
socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie gminy Górno

.……………………………………
Miejscowość i data

WÓJT GMINY GÓRNO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

1) Wnioskodawca:

Nazwisko i imię (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły)

 

 

Adres do korespondencji (miejscowość, ulica, nr

domu/mieszkania, kod pocztowy

 

Na podstawie art.90n ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2016r. poz. 1943 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia:

2) Dane o uczniu:

Nazwisko i imię ucznia

Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu

Typ szkoły, klasa

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

4.

 

 

Nazwisko i imię ojca

 

Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy)

 

Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy)

 

 

 

3) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień
pokrewieństwa

 

Data urodzenia

Miejsce pracy nauki

Miesięczna wysokość
dochodu w złotych
(potwierdzona
zaświadczeniem lub oświadczeniem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Łączny miesięczny dochód w rodzinie

 

Ilość osób w rodzinie

 

Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę

 

 

4) Opis zdarzenia losowego uzasadniający przyznanie zasiłku szkolnego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5)Pożądana forma zasiłku szkolnego:

Lp.

Pożądana forma zasiłku szkolnego

X – należy zaznaczyć właściwą pozycję

1.

Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:

a)

zakup podręczników

 

b)

zakup innych pomocy dydaktycznych

 

c)

zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego

 

d)

zakup rzeczy i przedmiotów niestanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia

 

e)

Inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym

 

2.

Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

 

6)Opis pożądanej formy zasiłku szkolnego (zgodny z tabelą w pkt.5)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016r. Poz. 437 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.

 

Miejscowość, data.................................... podpis wnioskodawcy..........................................

 

Nr tel. …………………………….

  

  

Gmina gorno herb.svg kuratorium logo dzu logo oke