Pobierz Załacznik nr 1 Pobierz Załacznik nr 2
Załącznik Nr 1do Uchwały Nr XXVII/243/2016
Rady Gminy Górno z dnia 29.12.2016
Regulamin
udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie Gminy Górno
Rozdział 1.
Przepisy ogólne
§ 1.
Regulamin określa:
1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego;
2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego;
3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;
4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego.
§ 2.
Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom oraz wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 1943 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o systemie oświaty”.
§ 3.
Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:
1. stypendium szkolne,
2. zasiłek szkolny.
Rozdział 2.
Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego
§ 4.
1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie.
2.Wysokość stypendium szkolnego ustalana jest przy uwzględnieniu występowania
w rodzinie ucznia:
a) bezrobocia
b) niepełnosprawności,
c) ciężkiej lub długotrwałej choroby
d) wielodzietności,
e) braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych,
f) alkoholizmu
g) narkomanii,
h) niepełnej rodziny
i) zdarzenie losowego.
3. Uprawnienie do ubiegania się o stypendium szkolne przysługuje, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. jedn. Dz. U. 2016, poz.930 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o pomocy społecznej".
§ 5.
1. Przyznane stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80 % kwoty zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 5 roku życia do ukończenia 18 roku życia, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 1518 ze zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach rodzinnych”,
i nie może przekraczać 200 % tej kwoty.
2.W zależności od sytuacji materialnej rodziny, w której zamieszkuje uczeń, wysokość miesięcznego stypendium szkolnego wynosi:
1) przy miesięcznej wysokości dochodu wynoszącej od 0 do 300 zł. netto na osobę
w rodzinie ucznia – od 80% do 200 % kwoty, o której mowa w ust. 1;
2) przy miesięcznej wysokości dochodu wynoszącej powyżej 300 zł. netto na osobę
w rodzinie ucznia - od 80% do 180% kwoty, o której mowa w ust. 1.
3) W przypadku wystąpienia w rodzinie ucznia przynajmniej jednej z okoliczności,
o których mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu, wysokość miesięcznego stypendium szkolnego wynosi od 100% do 200 % kwoty, o której mowa w ust. 1, bez względu
na wysokość miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę w rodzinie ucznia.
3. Wysokość stypendium szkolnego określa Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej, o której mowa w § 10 Regulaminu.
4. Wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym, łącznie z innym stypendium
o charakterze socjalnym ze środków publicznych, nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
Rozdział 3.
Formy stypendium szkolnego
§ 6.
1. Stypendium szkolne może być udzielane w formie:
1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych prowadzonych
w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i wyrównawczych,
a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, dotyczących
w szczególności:
a) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych,
b) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę,
c) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych,
d) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę,
2) całkowitego lub częściowego pokrycia opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat czesnego w szkołach niepublicznych,
3) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych pomocy naukowych niezbędnych do procesu edukacyjnego.
2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom, o których mowa w § 2 Regulaminu, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym opłat za internat lub bursę oraz opłat za przejazdy z miejsca zamieszkania do szkoły i z powrotem.
3. Stypendium szkolne może być udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielone stypendium w formach, o którym mowa
w ust.1 i 2, nie jest możliwe lub nie jest celowe.
4. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie oraz, jeżeli forma stypendium tego wymaga, wypłacone w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo.
Rozdział 4.
Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego
§ 7.
1. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 1) i 2) oraz ust. 2 Regulaminu będzie wypłacane rodzicom lub opiekunom prawnym uczniów, a także pełnoletnim uczniom, jako częściowa lub całkowita refundacja poniesionych przez nich
w danym roku szkolnym uzasadnionych kosztów i opłat.
2. Poniesione koszty i opłaty, o których mowa w ust. 1, powinny zostać udokumentowane przedłożonymi we wskazanym przez organ przyznający stypendium szkolne terminie oryginałami lub poświadczonymi za zgodność z oryginałem kopiami rachunków i faktur VAT.
3. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3) Regulaminu, będzie realizowane poprzez dokonanie zakupu i przekazanie (rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom) za pokwitowaniem, przedmiotów pomocy rzeczowej
§ 8.
1. Wniosek o stypendium szkolne należy złożyć w siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie, sekretariacie Urzędu Gminy w Górnie lub drogą pocztową na adres Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie lub Urzędu Gminy w Górnie (decyduje data stempla pocztowego).
2.Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 1
do niniejszego Regulaminu.
§ 9.
1. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia
lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie
z uczniem z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.
2. W przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, do wniosku
o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie
o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem
bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, w szczególności:
1) zaświadczenia o zarobkach z uwzględnieniem dochodów z tytułu zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych,
2) zaświadczenia o ilości hektarów przeliczeniowych lub nakaz podatkowy,
3) zaświadczenia o wysokości otrzymywanych rent, emerytur lub alimentów,
4) zaświadczenia o przyznanych dodatkach mieszkaniowych, świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych lub innych,
5) zaświadczenia o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej,
6) zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia,
7) zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej,
8) zaświadczenia lub decyzje z Powiatowego Urzędu Pracy o prawie i wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy.
9) Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być również podpisane przez wnioskodawcę oświadczenie. W takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
§ 10.
1.Stypendium szkolne przyznaje Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej.
2. Stypendium szkolne przyznawane są na wniosek:
-
rodziców, opiekuna prawnego ucznia lub ucznia pełnoletniego,
-
dyrektora szkoły
3.Stypendium szkolne może również zostać przyznane z urzędu przez Wójta Gminy.
4.Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego.
5.W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust.4.
6.Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych na okres nie krótszy niż jeden miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy
w danym roku szkolnym.
§ 11.
1. Przyznane stypendia szkolne wypłacane będą w kasie Urzędu Gminy w Górnie lub przelewem na wskazany rachunek bankowy rodzicowi, opiekunowi prawnemu ucznia, bądź pełnoletniemu uczniowi.
2. Stypendia szkolne przyznane w formie pomocy rzeczowej, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3) regulaminu, realizowane będą poprzez wydanie rzeczy w siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie.
Rozdział 5.
Tryb i sposób przyznawania zasiłku szkolnego
§ 12.
1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi (słuchaczowi lub wychowankowi) znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, w szczególności z powodu:
-
nagłej i długotrwałej choroby w rodzinie (szczególnie choroby ucznia),
-
śmierci członka rodziny lub opiekunów ucznia,
-
pożaru,
-
wypadku,
-
powodzi lub innych klęsk żywiołowych,
-
innych, uzasadniających okoliczności, utrudniających prawidłowe funkcjonowanie rodziny lub utrudniających naukę ucznia.
2. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego.
3. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku szkolnym, niezależnie
od otrzymywanego stypendium szkolnego.
4. Zasiłek szkolny przyznaje Wójt Gminy Górno w drodze decyzji administracyjnej.
5. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
6. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium szkolne, o której mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu, nie bierze się pod uwagę.
7. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek, złożony w siedzibie Samorządowego Centrum Oświaty w Górnie w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku.
8. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.
§ 13.
W sprawach nie uregulowanych w niniejszym rozdziale stosuje się odpowiednio przepisy § 8, § 9 ust. 1, § 10, § 11 Regulaminu.
Rozdział 6.
Przepisy końcowe
§ 14.
Postępowanie w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej z urzędu uwarunkowane jest wyrażeniem zgody strony na wszczęcie tego postępowania.
§ 15.
1. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa, jeżeli:
1) dochód na osobę w rodzinie przekroczy kwotę, o której mowa w § 4 ust. 2 Regulaminu,
2) uczeń przerwał naukę lub został skreślony z listy uczniów szkoły,
3) uczeń otrzymał inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, które łącznie ze stypendium szkolnym przekracza kwotę, o której mowa w §5 ust. 4 Regulaminu.
4) uczeń zmienił miejsce zamieszkania – poza obszar Gminy Górno.
2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium, opiekunowie prawni, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły, do których uczęszcza uczeń, słuchacz lub wychowanek, są obowiązani niezwłocznie zawiadomić organ przyznający stypendium o wystąpieniu przyczyn wstrzymania lub cofnięcia stypendium, o których mowa w ust. 1.
3. Decyzje w sprawie wstrzymania, cofnięcia stypendium lub zwrotu nienależnie pobranego stypendium bądź odstąpienia od żądania zwrotu, wydaje Wójt Gminy Górno.
4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie odpowiednie przepisy ustawy o systemie oświaty oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz. U. 2016, poz. 23 ze zm.).
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie gminy Górno
…………………………………………………
Miejscowość i data
WÓJT GMINY GÓRNO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1)Wnioskodawca:
Nazwisko i imię (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) |
|
Adres do korespondencji (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy |
|
Na podstawie art.90n ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2016r., poz. 1943 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia:
2)Dane o uczniu:
Nazwisko i imię ucznia |
Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu ) |
Typ szkoły, klasa |
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Nazwisko i imię ojca, matki
|
|
|
Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy) |
|
|
Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy) |
|
|
3) Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.
-
miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:
Lp. |
Imię i nazwisko |
stopień pokrewieństwa
|
Data urodzenia |
Miejsce pracy nauki |
Miesięczna wysokość dochodu w złotych (potwierdzona zaświadczeniem lub oświadczeniem) |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Łączny miesięczny dochód w rodzinie |
|
|
|||||
Ilość osób w rodzinie |
|
|
|||||
Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę |
|
|
-
przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (należy zaznaczyć właściwą pozycję) :
Czy występuje bezrobocie (jedno lub oboje rodziców)? TAK / NIE
Czy w rodzinie występuje niepełnosprawność? TAK / NIE
Czy w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba? TAK / NIE
Czy rodzina jest wielodzietna (minimum 3 dzieci w rodzinie)? TAK / NIE
Czy występuje brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych?
TAK / NIE
Czy rodzina jest dotknięta alkoholizmem lub narkomanią? TAK / NIE
Czy rodzina jest pełna (niepełna tzn. brak jednego z rodziców)? TAK / NIE Czy w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe? TAK / NIE
czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości ? .................................... .
4) Pożądana forma stypendium szkolnego:
Lp. |
Pożądana forma stypendium szkolnego |
X – należy zaznaczyć właściwą pozycję |
|
1. |
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych
|
|
|
2. |
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
|
||
a) |
zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego |
|
|
b) |
zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych |
|
|
c) |
zakup wyposażenia bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów itp.
|
|
|
d) |
zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
|
|
|
e) |
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia |
|
|
f) |
pokrycie kosztów transportu (bilety)
|
|
|
3. |
Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego,(czesne) nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania |
|
|
|
Świadczenie pieniężne, jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt. 13 nie jest możliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe |
|
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016r., poz. 437 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.
Miejscowość, data.................................. podpis wnioskodawcy...............................................
Nr tel. …………………………………………..
Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania
pomocy materialnej o charakterze
socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie gminy Górno
….……………………………………
Miejscowość i data
WÓJT GMINY GÓRNO
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
1) Wnioskodawca:
Nazwisko i imię (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły)
|
|
Adres do korespondencji (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy |
|
Na podstawie art.90n ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2016r. poz. 1943 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia:
2) Dane o uczniu:
Nazwisko i imię ucznia |
Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu |
Typ szkoły, klasa |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
Nazwisko i imię ojca |
|
||
Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy) |
|
||
Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy) |
|
3) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień
|
Data urodzenia |
Miejsce pracy nauki |
Miesięczna wysokość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łączny miesięczny dochód w rodzinie |
|
|||||
Ilość osób w rodzinie |
|
|||||
Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę |
|
4) Opis zdarzenia losowego uzasadniający przyznanie zasiłku szkolnego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5)Pożądana forma zasiłku szkolnego:
Lp. |
Pożądana forma zasiłku szkolnego |
X – należy zaznaczyć właściwą pozycję |
|
1. |
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: |
||
a) |
zakup podręczników |
|
|
b) |
zakup innych pomocy dydaktycznych |
|
|
c) |
zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego |
|
|
d) |
zakup rzeczy i przedmiotów niestanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia |
|
|
e) |
Inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym |
|
|
2. |
Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym |
|
6)Opis pożądanej formy zasiłku szkolnego (zgodny z tabelą w pkt.5)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016r. Poz. 437 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.
Miejscowość, data.................................... podpis wnioskodawcy..........................................
Nr tel. …………………………….